牛带绦虫病轻症病例流行病学调查表.docx

牛带绦虫病轻症病例流行病学调查表

本调查工具适用于各级疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构对报告的牛带绦虫病轻症病例（含疑似轻症病例）开展个案流行病学调查、感染溯源、风险排查使用，所有调查工作需在病例报告后24小时内启动，调查前需向调查对象告知调查目的、信息用途，签署知情同意书，严格保护调查对象个人隐私，所有调查信息仅用于寄生虫病防控工作，不得用于其他用途。

第一部分个案基础信息采集

所有项目需如实填写，无特殊说明的必填项不得空缺：

1.1身份属性信息

姓名（含曾用名）：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日周岁年龄：____（不足1周岁填月龄：_