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黑热病重点病例流行病学调查表

本调查表为国家法定传染病黑热病重点个案调查专用工具，适用于各级疾病预防控制机构、定点医疗机构对报告的疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、无症状感染者开展全链条流行病学调查，调查工作需在病例接到报告后24小时内启动，72小时内完成核心信息填报，所有采集信息严格按照《传染病防治法》要求保密，仅用于疫情防控工作，不得向无关第三方泄露。所有填报内容需经病例本人或法定监护人、陪同家属签字确认，确保数据真实、准确、完整，无漏项、错项。

一、病例基础信息

1.1身份信息

姓名（若为无症状感染者或死亡病例需在姓名后标注）、性别（□男□女□不明）、民族、出生日期（□公历□农历，____年____月____日，若出生日期不详则填实足年龄：____岁/月龄/日龄，不足1月龄填日龄，不足1岁填月龄，1岁及以上填周岁）、职业（按照GB/T6565-2015分类勾选，可多选：□农林牧渔从业人员□其中：畜牧养殖人员（细分：□养犬□养羊□养牛□其他畜禽养殖）□林业管护/采伐人员□野外勘探/测绘人员□跨境/跨省流动务工人员□学生□托幼儿童□散居儿童□离退休人员□自由职业者□医疗卫生人员□其他（请注明________））、户籍地址（需精确到省/市/县/乡/村/门牌号）、现住址（需精确到省/市/县/乡/村/门牌号，若为流动人口需同时填报暂住地址、流入时