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裂谷热重症病例流行病学调查表

本调查表由病例报告地属地县级疾病预防控制机构负责牵头填报，接诊病例的医疗机构配合提供临床诊疗相关数据，病例活动轨迹涉及的跨区域疾控机构配合开展协查信息填报，所有内容需在病例报告后24小时内完成初步调查填报，72小时内补充完善实验室检测、溯源排查等全部信息，确需跨区域协查的最长延期不超过7天完成终报。所有填报信息仅用于裂谷热疫情防控处置，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》相关要求保护病例个人隐私，严禁向无关第三方泄露任何病例相关信息，调查获取的所有原始资料需由属地疾控机构归档保存至少3年，涉及跨区域协查的资料需同步抄送协查地疾控机构归档。所有填报内容需坚持实事求是、有据可查，客观反映病例发病前后的活动轨迹、暴露接触情况、临床诊疗过程，不得漏填、瞒填、虚构填报内容，模糊不清的信息需标注“待核实”并在后续备注栏说明核实情况，所有需签字确认的栏目需由相关人员亲笔签字，不得代签冒签。

一、病例基本信息

1.病例唯一识别码：（由属地疾控机构按照“4位年份+6位行政区划代码+4位流水号”规则自动生成，无需手动填写）

2.病例姓名：__________

3.性别：□男□女

4.年龄：____岁（不满1岁填月龄：____月）

5.民族：__________

6.身份证号码：__________________________

7.户籍地