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轮状病毒餐饮场所聚集性病例流行病学调查表

填表说明：1.本调查表适用于餐饮场所发生2例及以上具有流行病学关联的轮状病毒感染病例时的流行病学调查工作，所有调查内容需由接受过传染病流行病学调查培训的专业人员如实填写，不得瞒报、漏报、错报。2.调查过程中需同步收集涉事场所资质证明、食品进货台账、从业人员健康证、考勤记录、餐食留样记录、消毒记录等佐证材料，作为调查结论的支撑依据。3.所有涉及的定量指标需精确到最小统计单位，时间信息精确到小时，地理位置信息精确到涉事场所内具体功能分区。4.实验室检测结果需附正规检测机构出具的报告复印件，基因测序同源性分析结果需标注序列比对覆盖度和相似度。5.本调查表所有涉及个人隐私的信息严格按照《传染病防治法》《个人信息保护法》相关要求管理，仅用于传染病溯源和防控工作，不得泄露、出售或者非法向他人提供。6.调查完成后需由调查负责人签字确认，连同所有佐证材料归档保存，保存期限不少于3年。

一、事件基础信息登记

事件唯一编码：□□□□□□-□□□□-□□□（行政区划代码+年份+流水号）

调查启动时间：____年____月____日____时

调查单位：________________________

事件发现方式：□医疗机构肠道门诊监测报告□涉事餐饮场所主动上报□病例/群众主动报备□传染病监测系统预警□政务服务热线转办□市场监管部门转办□其他____