禽流感H49N42重点病例流行病学调查表.docxVIP

禽流感H49N42重点病例流行病学调查表

本调查表根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《高致病性禽流感防控应急预案》及H49N42亚型禽流感病原学、流行病学特征制定，适用于H49N42亚型禽流感确诊病例、疑似病例、无症状感染者、环境/物品阳性关联人员的流行病学个案调查，由属地疾控中心经专项培训合格的流行病学调查人员在病例报告后24小时内完成现场调查填报，所有信息需经被调查人或其法定监护人、委托代理人签字确认后归档，纸质版存档期限不少于3年，电子版同步上传至法定传染病监测系统。调查过程严格落实三级防护要求，所有采集标本按照高致病性病原微生物运输规范送检，调查信息严格保密仅用于疫情防控工作，被调查人需如实提供相关信息，隐瞒谎报造成疫情传播的依法承担相应责任。调查表中定量指标精确到最小计量单位，定性指标明确标注“是/否/不清楚”，“不清楚”项需补充说明核实过程，空项标注“未开展/无相关信息”，不得留空，调查过程中发现新的暴露史、密接人员、涉疫场所需第一时间补充更新调查内容并推送相关部门落实管控。

一、病例基础信息

1.1病例分类：□确诊病例□疑似病例□无症状感染者□环境/物品阳性关联人员

1.2身份信息

姓名（匿名调查可填身份证号后6位+性别标识）：_________、性别：□男□女、年龄：____周岁（婴幼儿填写月龄：____月）、民族：____、