泛耐药菌导管相关感染流行病学调查表.docx

泛耐药菌导管相关感染流行病学调查表

填表说明

本调查表适用于各级医疗机构确诊/疑似泛耐药菌导管相关感染病例的流行病学溯源、感染风险排查、感控措施评估及质量数据统计，由主管医师联合医院感染管理科专职人员共同填报，所有数据需如实填写，不得瞒报、漏报、虚报，数值类指标需填写精准检测值，不得使用“偏高”“正常”等模糊表述，病原学药敏结果需附报告单复印件归档，调查资料保存期限不少于3年。术语定义及填报规范参照附录执行。

一、患者基础信息

1.身份标识：姓名____性别：□男□女年龄____岁住院号____床位号____入住科室：____入院日期____年____月____日出院日期___