家庭聚餐食物中毒重点病例流行病学调查表.docx

家庭聚餐食物中毒重点病例流行病学调查表

个案唯一编码：____________________（编码规则：6位县级行政区划代码+8位聚餐举办日期+3位病例序号，例：11010120240520001）

调查单位：____________________调查日期：______年______月______日调查人员签字：____________________审核人员签字：____________________

一、病例基本信息

1.1身份信息：姓名__________性别：□男□女实足年龄：__________岁（婴幼儿填写月龄：______月）民族：__________职