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护工人员重点病例流行病学调查表

所有填报内容需基于真实诊疗记录、流调访谈、现场核实及护理服务台账信息，不得瞒报、漏报、错报，填报人对所填信息的真实性承担相应管理责任及法律责任。本调查表仅用于护工服务场景下重点病例的传染源追溯、密切接触者排查、感染传播风险评估及院感/居家护理防控措施制定，所有采集信息严格按照个人信息保护法、医疗档案管理规定及传染病防控隐私保护要求管理，仅授权参与疫情防控、护理安全管理、疾控流调的相关工作人员查阅，不得向无关第三方泄露，不得用于非防控用途。

填写通用要求：1.所有时间节点需精确到小时，若因记忆模糊、记录缺失无法精确到小时的，需标注“约×年×月×日×时左右”，并在备注栏说明无法精确的原因；2.所有字段不得空项，无对应情况的填写“无”，存在多项内容的需逐一列明，不得笼统概括；3.可根据重点病例的病原体类型灵活调整追溯周期，甲类传染病、乙类甲管传染病追溯周期按国家对应防控方案要求执行，其他感染性疾病追溯周期不短于对应病原体的最长潜伏期，例如诺如病毒感染追溯发病前3天、新冠病毒感染追溯发病前5天、肺结核追溯发病前3个月、血源传播类疾病追溯发病前6个月；4.调查表纸质版需由填报人、初审人、复审人签字确认后存档，存档期限不少于3年，电子版信息需同步录入护理安全管理系统及传染病直报系统，确保两类载体信息完全一致。

一、病例基础信息

1.1个人基本信息

□姓名：填