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黄热病死亡病例流行病学调查表

一、调查基础信息

（填写说明：所有时间项精确到天，关键时间节点精确到小时/分钟，信息不详需标注原因并由调查人员签字确认）

1.调查核心信息：调查单位□省级疾控中心□市级疾控中心□县级疾控中心□海关检疫部门□联合调查组；调查起始日期____年____月____日，调查结束日期____年____月____日；调查人员姓名____、____，职称____、____，所属单位____、____；病例报告单位____，报告时间____年____月____日____时，报告人____，职务____，联系方式（仅内部登记）____

2.病例基本人口学信息：姓名____（无名尸标注身份识别方式：□DNA匹配编号____□随身物品编号____□面部识别编号____）；性别□男□女□不详；年龄____岁（年龄不详标注估算范围：____岁-____岁）；国籍____；户籍地址____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）；现住址____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____号；职业□跨境务工□跨境导游/领队□国际货运司机□林区/野外作业人员□医务人员□学生□离退休人员□农民□商业服务人员□其他____；出入境证件号/身份证号____；婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶□不