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裂谷热特殊人群流行病学调查表

本调查表适用于裂谷热疫情流行期、输入性疫情处置期、重点场所风险排查期，对裂谷热暴露风险高于普通人群的特殊群体开展流行病学调查、风险筛查、健康监测与溯源排查使用，所有调查信息仅用于传染病防控工作，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》相关要求管理，严禁对外泄露。

填报要求：

1.调查表由属地疾控机构经培训合格的专业人员、基层医疗卫生机构流调人员、口岸检疫工作人员对调查对象开展面对面询问填写，不得交由调查对象自行填报，填写前需向调查对象明确告知调查目的、信息保密规则，征得调查对象知情同意后方可开展调查。

2.所有标注为必填项的条目不得空缺，确无对应情况的填写“无”，无法核实相关信息的填写“不详”，涉及时间的条目统一采用“年/月/日/时”的格式填写，时间无法精确核实的需标注大致区间并说明误差范围（误差不得超过24小时），涉及数量的条目需填写精确数字，无法确定的填写“约X”并标注误差范围。

3.调查过程中需对调查对象提供的信息进行交叉验证，职业暴露史、疫区旅居史、接触史等核心信息需通过工作单位、社区、出入境管理部门等第三方渠道核实，确保信息真实准确，不得出现主观臆断的内容。

4.调查完成后需由调查人员、疾控机构流调审核人员双签字确认，于调查结束后24小时内上传至法定传染病监测信息系统，纸质版调查表存档期限不少于3年。

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