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菌痢输入病例流行病学调查表

填报总体要求

本调查表适用于各级疾控机构对辖区报告的所有疑似、临床诊断、确诊细菌性痢疾（以下简称菌痢）输入病例开展流行病学调查时使用，输入病例包括境外输入病例、境内跨省输入病例、境内省内跨地市输入病例三类。调查工作需在病例报告后24小时内完成，由属地疾控中心流调人员负责填报，所有信息需经流调人员核实确认，不得瞒报、漏报、错报，无法核实的信息需标注“不详”并说明原因。调查追溯窗口期依据菌痢流行病学特征确定：菌痢潜伏期为1小时至7天，多数为1至3天，故暴露史追溯范围为病例发病前7天，中毒性菌痢、无症状带菌者追溯至末次可疑暴露后10天。所有时间信息需精确到小时，地点信息需精确到具体门牌号或经纬度，人员信息需核实身份证件信息，确保溯源精准、排查全面、处置到位。调查完成后需由调查人员、流调组负责人、疾控中心分管领导三级审核签字后归档，归档资料保存期限不少于3年，涉及个人隐私的信息需严格保密，不得对外泄露。

一、病例基本信息

1.个人基础信息：姓名（与身份证件一致，无名儿童填监护人姓名+子/女）、性别（男/女/不明）、出生日期（YYYY年MM月DD日，月龄儿童精确到月龄）、实足年龄（岁/月龄）、国籍/地区、民族、身份证件类型、身份证件号码、户籍地址（需精确到XX省XX市XX县XX乡/街道XX村/社区XX组/小区XX单元XX室）、现居住地址（同上述精度要求）、职业（需