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2025年医院医疗质量管理与持续改进实施手册

第1章医疗质量与安全管理基础规范

1.1医院质量与安全管理组织架构与职责界定

医院应成立由院长任组长、医务处/科任主任委员、护理部及质控办为成员的质量管理委员会，明确其在医院战略规划中的核心地位，确保医疗决策与资源调配向安全目标倾斜。质控办作为日常执行机构，需建立“主任委员—副主任委员—质控组长—质控员”的四级网格化管理体系，将全院划分为15-20个临床质量单元，确保责任落实到人。

医务处/科负责医疗核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查）的落地执行，需制定年度自查计划，覆盖门诊、住院及急诊三大业务流，杜绝制度空转。护