儿科急性支气管炎病历模板.docxVIP

儿科急性支气管炎病历模板

一、患者一般信息

项目

内容示例

填写说明

姓名

张某某

填写患儿真实姓名

性别

男

准确填写性别

年龄

2岁3个月

精确到月或天

体重

12.5kg

测量实际体重，用于计算药量

身高

88cm

测量实际身高

民族

汉族

出生地

XX省XX市

现住址

XX市XX区XX路XX号

填写详细居住地址

监护人

李四（父/母）

填写法定监护人姓名及关系

联系电话

138xxxx8888

填写有效联系电话

入院时间

2023年10月24日10:30

精确到分钟

记录时间

2023年10月24日11:00

精确到分钟

病史陈述者

患儿母亲

可靠程度需注明

二、主诉

咳嗽伴发热3天，加重1天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，喉中有痰，不易咳出，初期为干咳，后逐渐有痰。同时伴有发热，体温最高达38.8℃（耳温），无寒战及抽搐，予口服“布洛芬混悬液”后体温可降至正常，但易反复。病程中患儿无气促、发绀，无喘息及呼吸困难，无呕吐及腹泻，无皮疹，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑。精神食欲尚可，睡眠稍不安稳，大小便正常。

今晨患儿咳嗽症状明显加重，痰鸣音增多，体温再次升高至39.0℃，家长为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规提示：白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比45.0%，淋巴细胞百分比50.0%，C反应蛋白（CRP）8mg/L。门