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职业健康监护调查问卷

一、个人基本信息

（一）基本情况

问题

选项/填写要求

您的姓名

请填写真实姓名

您的性别

A.男B.女

您的年龄

______岁

您的民族

请填写具体民族

您的婚姻状况

A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶

您的文化程度

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

您的身份证号码

请准确填写18位身份证号码

（二）联系方式

问题

选项/填写要求

您的手机号码

请填写常用手机号码

您的电子邮箱

请填写有效的电子邮箱地址

您目前居住地址

请详细填写，包括省、市、区/县、街道、门牌号等

（三）工作信息

问题

选项/填写要求

您所在的单位名称

请填写全称

您所在的部门

请填写具体部门名称

您的工作岗位

请填写具体岗位名称

您在本岗位的工作年限

______年

您的工作性质

A.全职B.兼职C.临时工D.其他（请注明）______

您的工作班次

A.白班B.夜班C.轮班D.其他（请注明）______

二、职业接触情况

（一）职业危害因素接触情况

问题

选项/填写要求

您在工作中是否接触粉尘？

A.是B.否若选A，请注明接触的粉尘类型（如煤尘、矽尘、水泥尘等）______，接触的平均浓度（如有数据请填写）______mg/m3，接触时间（年）______

您在工作中是否接触化学毒物？

A.是B.否若选A，请注明接