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护理安全警示教育案例

护理工作是医疗服务体系中不可或缺的重要组成部分，其质量直接关系到患者的生命安全与康复进程。然而，在日常繁忙的临床实践中，任何一个细微的疏忽或操作不当，都可能成为引发护理安全事件的隐患。本文通过对一例典型护理安全事件的深度剖析，旨在引以为戒，强化护理人员的风险意识，提升护理安全管理水平，确保每一位患者都能得到安全、优质的照护。

一、案例回顾：一次“常规”操作中的意外

事件经过：

患者张阿姨，因“肺部感染”入院治疗，既往有高血压、糖尿病史。入院第五天，责任护士小李（工作年限两年）在执行午间静脉输液医嘱时，为其输注抗生素。小李核对医嘱后，准备用新开启的输液器进行操作。在连接输液器与留置针接口时，她感觉接口处似乎有些许阻力，但因病房内同时有其他患者呼叫，急于处理，便稍用力旋紧，未再仔细检查。

输液开始后约十分钟，张阿姨家属发现输液部位敷料渗液，呼叫护士。小李赶到后，发现穿刺点周围肿胀明显，立即停止输液，拔除留置针，重新选择部位穿刺。但张阿姨随后出现穿刺侧手臂疼痛加剧、皮肤温度升高。主管护师查看后，考虑为药物外渗所致，立即给予局部冷敷等处理。然而，由于外渗药物刺激性较强且发现不够及时，张阿姨穿刺侧手臂出现了局部组织炎症反应，延长了住院时间，引发了家属的不满。

事件后果：

1.患者出现局部组织损伤，增加了痛苦，延长了住院日。

2.引发医患纠纷，影响了患者及家属对护