护理不良事件上报流程.docxVIP

护理不良事件上报流程

一、护理不良事件定义与分级

（一）定义

护理不良事件是指在护理工作中，因护理行为、医疗设备、环境因素、患者自身状况或其他非预期因素，导致患者出现生理/心理损伤、病程延长、费用增加，甚至死亡，或虽未对患者造成实际损伤，但存在潜在安全风险的所有事件。范围涵盖但不限于：用药错误、输血错误、压力性损伤、跌倒/坠床、管路滑脱、针刺伤、操作失误、护理文书错误、患者身份识别错误、药物外渗、突发病情变化未及时处置、护理沟通失误、医疗设备故障引发的风险事件等。

（二）分级（依据中国医院协会《患者安全事件分级标准》）

1.Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失，含患者自杀、输血/输液反应致死、手术部位/患者识别错误致严重损伤、给药错误致死等情形。

2.Ⅱ级（不良后果事件）：因诊疗护理行为造成患者机体与功能损害，需额外采取治疗/干预措施，包括造成轻度组织损伤需额外处理、中度损伤需手术/有创操作干预、重度损伤致永久性部分功能障碍三类子级。

3.Ⅲ级（未造成后果事件）：事件发生但未对患者造成任何损伤，或仅有轻微反应无需额外干预即可完全恢复，如摆药错误发药前核查发现、化疗药物外渗但渗出量0.5ml且及时处理后无皮肤损伤。

4.Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实损伤的潜在风险事件，如输液泵故障提前排查发现、高危药品标识错误未用于患者、医