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出院后一周上门随访护理流程

出院后一周是患者康复的关键过渡期，这一阶段的护理质量直接关系到患者身体机能的恢复速度、并发症的发生率以及再入院的风险。为了确保患者在出院后能够得到连续、专业、规范的医疗护理服务，特制定本上门随访护理流程。本流程旨在通过标准化的操作步骤，将医院的专业护理延伸至患者家庭，实现“医院—家庭”的无缝对接，全方位保障患者的居家康复安全。

第一章出院前评估与准备

在患者正式出院前的24至48小时内，随访护理团队需介入，完成一系列严谨的评估与准备工作，这是确保上门随访顺利进行的基础。

1.患者准入资格筛选

并非所有出院患者均需或适合上门随访，护理人员需依据医嘱及患者病情进行严格筛选。重点评估对象包括：手术后出院患者（如骨科术后、普外术后）、慢性病急性发作缓解期患者（如心衰、COPD）、携带管路出院患者（如PICC、导尿管、造瘘口）以及新生儿及高龄产妇。对于患有严重传染性疾病、精神障碍急性期或居住环境存在严重安全隐患的患者，应暂缓或取消上门服务，建议转至门诊复诊。

2.制定个性化随访计划

责任护士需与主治医生沟通，明确患者出院后的核心护理问题。基于此，制定包含随访频次、重点监测指标、预设护理操作项目的个性化计划。例如，对于髋关节置换术后患者，计划中需明确包含“伤口换药”、“血栓预防指导”及“假体脱位风险评估”等核心内容。

3.出院宣教与知情同意

在患者办理出院手