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耳鼻喉科专科检查记录模板

一、患者基础信息与就诊概况

（一）一般资料登记

患者姓名：________性别：____年龄：____民族：____婚否：____

出生日期：____年__月__日身份证号码：____________________

职业：____________________联系电话：____________________

现住址：______________________________________________

工作单位：____________________________________________

医疗保险类型：[]自费[]城镇医保[]新农合[]商业保险[]其他

就诊日期：____年__月__日就诊时间：____:____

就诊科室：耳鼻喉科初/复诊：[]初诊[]复诊

接诊医师：____________________

（二）主诉与现病史详述

1.主诉：

患者主要症状及持续时间（例如：右侧持续性鼻塞伴流脓涕3个月，加重1周）。

记录：________________________________________________________

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2.现病史（HPI）：

起病情况：起病