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特殊体质学生协议书

甲方（学校/教育机构）：[此处填写学校/教育机构全称]

法定代表人/负责人：

联系地址：

联系电话：

乙方（学生监护人/家长）：

姓名：

与学生关系：

联系地址：

联系电话：

紧急联系人及电话：

学生信息：

姓名：

性别：

学号/班级：

出生日期：

为切实保障特殊体质学生在校期间的身体健康与生命安全，明确甲乙双方在学生健康管理方面的责任与义务，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学校卫生工作条例》等相关法律法规规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：

一、学生体质情况说明与确认

1.乙方声明与保证：乙方确认，其子女/被监护人（以下简称“学生”）具有以下特殊体质情况（请乙方详细、准确、如实填写，并可附相关医学证明文件复印件作为本协议附件）：

*（例如：哮喘、癫痫、心脏病、高血压、糖尿病、严重过敏史、精神疾病、肢体残疾、特定食物/药物过敏、其他慢性疾病或特殊健康状况等，请具体描述）

*目前健康状况简述：

*日常需注意事项：

*正在接受的治疗方案（如有）：

*常用药物及服用方法（如有）：

2.甲方确认：甲方已收到乙方提供的上述学生特殊体质信息及相关医学证明（如有），并对学生的特殊体质情况有了充分了解。

二、甲方责任与义务

1.信息保密与管理：甲方应对乙方提