警钟长鸣,防微杜渐——一例非人;目录;案例背景;事件发生背景;关键词解析;事件回顾;患者基本情况;事件发生时患者状态;事件缘起与时间轴;断管后应急处理;事件定性;根因分析;患者疾病层面;系统流程漏洞;物料器械方面;
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