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临床护理技能与疾病预防手册

第1章

1.1生命体征测量与基础评估

体温测量是判断感染风险的首要指标，采用电子体温计测量直肠温度最准确，成人直肠温度正常范围应为36.3℃-37.2℃，若超过38.0℃提示发热，需立即记录并评估伴随症状。血压测量需遵循统一标准，袖带宽度应大于上臂周径的40%，测量前静坐5分钟，袖带下缘距心脏水平1-2厘米，读数以毫米汞柱（mmHg）为单位，收缩压正常值90-140mmHg，舒张压60-80mmHg，若收缩压低于90mmHg为低血压。

呼吸频率测量要求患者取舒适坐位或半卧位，观察胸廓起伏，计数1分钟内的呼吸次数，正常成人静息状态下为12-20次/分，若超过20次/分提示呼吸急促，需结合血氧饱和度判断。脉搏检查需排除干扰因素，采用指脉氧仪或听诊器，计数1分钟内的搏动次数，正常成人静息状态下为60-100次/分，若低于60次/分提示心动过缓，高于100次/分提示心动过速。意识状态评估采用Glasgow昏迷评分法（GCS），包括睁眼反应（4分）、言语反应（3分）、运动反应（6分），满分10分，若评分低于8分提示严重脑损伤，需立即启动急救流程。

皮肤完整性检查需每日进行，重点观察有无压疮、皮疹或感染迹象，使用皮肤检查表记录6个主要区域，若发现皮肤破损或红肿，需立即隔离并