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医疗文书规范自查及整改措施

一、医疗文书规范自查要点

医疗文书自查应覆盖医疗活动的各个环节，重点关注文书的真实性、规范性、及时性、完整性和准确性。

（一）住院病历自查

1.首页信息：患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、出院日期等）是否完整、准确；主要诊断、次要诊断、并发症、合并症的填写是否符合ICD编码规范；手术操作名称及编码是否准确；出院情况、住院天数、费用信息等是否无误。

2.入院记录：

*主诉：是否精炼、准确，能高度概括主要症状/体征及持续时间，不超过20字。

*现病史：是否详细记录疾病的发生、发展、演变过程，症状特点、伴随情况、诊治经过（包括外院检查治疗情况，应注明医院名称、检查日期、主要结果、用药情况等），与鉴别诊断相关的阴性症状是否记录。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：是否按规范逐项记录，有无重要遗漏，特别是与本次疾病相关的病史。

*体格检查：一般情况、生命体征是否准确，专科检查是否全面、细致，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征是否重点描述。

*辅助检查：入院前所作的与本病相关的检查结果是否分类整理，注明检查日期、机构及项目名称，关键数据及阳性发现是否清晰。

*初步诊断：是否依据病史、体格检查及辅助检查结果作出，诊断名称是否规范，有无修正诊断、补充诊断及其记