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“院感”质量管理与持续改进方案

为进一步落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法规文件要求，全面压降医院感染发生风险、杜绝院感暴发事件、保障医疗质量安全与医患双方合法权益，特制定本全流程、全节点覆盖的院感质量管理与持续改进方案，所有条款自印发之日起在全院范围内执行。

建立三级院感管理责任网络，明确各层级权责边界与追溯机制。第一层级为医院感染管理委员会，由医院主要负责人担任主任委员，成员覆盖医务、护理、检验、药剂、后勤保障、设备管理、信息管理及所有临床医技科室主任，委员会每季度至少召开1次专项工作会议，职责包括审定年度院感防控目标、审批院感专项经费预算、统筹协调院感暴发应急处置、研究解决院感管理中的重大难点问题，委员会决议事项由院感管理科牵头督办，落实情况纳入各部门年度考核。第二层级为院感管理科，按照每开放200张床位配备1名专职人员的标准配齐人员队伍，专职人员需涵盖预防医学、消毒学、临床护理等专业背景，所有专职人员每年需完成不少于40学时的国家级或省级院感专项培训并考核合格，院感管理科日常职责包括开展院感日常监测与风险预警、组织院感防控培训与督导考核、指导各科室落实院感防控措施、牵头开展院感事件流行病学调查与处置、定期汇总分析院感监测数据并提出改进建议。第三层级为临床科室院感管理小组，每个临床、医技科室至少配备1名兼职院感医师