胸痛病人终止治疗、离院告知书.docx

胸痛病人终止治疗、离院告知书

一、患者基本信息与临床诊疗摘要

(一)患者身份核实

为确保医疗文书的法律效力及患者身份的准确性,本章节详细记录终止治疗及离院当事人的基本信息。以下信息由患者本人或其法定授权委托人提供,并经医疗机构核实。

项目

内容记录

备注

患者姓名

____________________

需与身份证一致

性别

____________________

年龄

____________________

住院号/门诊号

____________________

医院唯一识别码

身份证号码

____________________

主要诊断

____________________

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