儿科神经系统疾病病历模板.docxVIP

儿科神经系统疾病病历模板

一、一般项目信息

项目

内容填写规范与说明

示例

姓名

患儿真实姓名，需与身份证件一致

张某某

性别

男/女

男

年龄

准确记录实足年龄，新生儿记录日龄，婴幼儿记录月龄

3岁2个月

民族

患儿所属民族

汉族

出生日期

年-月-日格式

2021年5月10日

出生地

省市（县）区

XX省XX市

入院日期

年-月-日时:分

2024年5月15日10:30

记录日期

年-月-日时:分

2024年5月15日11:00

病史陈述者

与患儿关系（如：父母、祖父母、本人）

母亲

可靠程度

可靠/基本可靠/不可靠

可靠

主诉

简明扼要，不超过20字，包含主要症状、部位、持续时间

发热伴抽搐3小时

二、主诉撰写规范与核心要素

主诉是病历的核心概括，必须简明扼要地指出患儿就诊的主要原因（症状、体征、功能障碍）及其持续时间。对于儿科神经系统疾病，主诉的书写需要精准反映神经系统的异常表现。

1.症状描述：应使用医学术语，避免使用方言或俗称。例如，将“翻白眼”描述为“意识丧失伴双眼上翻”，将“手脚抖动”描述为“肢体抽搐”或“震颤”。

2.持续时间：精确到小时或分钟，对于反复发作的疾病，应注明发作频率（如“发作3次”）。

3.伴随特征：若有两个主要症状，应按时间顺序或严重程度排列。例如：“发热3天，抽搐1次”。

4.常见主诉模板：

癫痫相关：“间断性抽搐X年，加重X天。”