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道路交通事故死伤残者家庭情况调查表.docx

道路交通事故死伤残者家庭情况调查表.docx

    道路交通事故死伤残者家庭情况调查表

    一、事故基本情况

    1.事故编号/案卷号：___________________

    2.事故发生日期：____年__月__日__时__分

    3.事故发生地点：___________________

    4.事故责任认定：□本方全部责任□对方全部责任□双方同等责任□本方主要责任□对方主要责任□无法认定/意外

    5.事故处理状态：□已调解□已诉讼□正在处理中□其他：_________

    二、伤亡者基本信息

    1.姓名：___________性别：□男□女年龄：___岁

    2.身份证号码：_____________________

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