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(2026年)护理文书书写规范

2026年护理文书书写规范适用于全国各级各类医疗机构（含公立医疗机构、民营医疗机构、基层医疗卫生机构、互联网医院）的注册护士、见习护士、护理助理在临床护理、公共卫生护理、延续性护理等全场景下的所有文书记录活动，是护理行为溯源、医疗纠纷举证、医保费用结算、护理质量评价、临床科研数据提取的核心法定依据，所有护理从业人员必须严格遵照执行。

一、基本原则

（一）合法合规性

护理文书书写必须符合《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《电子病历应用管理规范（2023版）》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求，所有记录具备法定效力，可作为官方稽核、司法举证的核心依据。

（二）客观真实性

护理文书记录必须与实际护理行为完全一致，以客观监测数据、患者真实主诉、实际处置措施为核心依据，禁止主观臆断、虚构内容，所有记录可溯源、可核对、可印证，与医师病程记录、医嘱数据、设备监测数据、收费数据保持逻辑统一。

（三）实时精准性

护理文书必须在规定时限内完成书写，做到“做什么、记什么，什么时候做、什么时候记”，所有时间、数值、操作记录精准度符合场景要求，禁止提前预记、超时漏记、错记关键信息。

（四）互联互通性

电子护理文书必须与医疗机构各业务系统、区域医疗健康大数据平台、医保结算平台、区块链存证平台实现数据互通，自动同步客观数据，减少人工录入误差