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2026年度医疗机构院感防控专项自查报告

一、自查工作基本概况

本次院感防控专项自查依据《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《传染病防治法（2024修正版）》及国家卫健委2026年发布的《基层医疗机构院感防控提升行动方案》要求开展，覆盖全院所有临床科室、医技科室、后勤保障部门及第三方驻院服务机构。自查工作由院感管理委员会牵头，组建由院感科、医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备管理科、信息科共21名专业人员组成的专项自查小组，明确“科室全覆盖、环节全追溯、责任全落实”的工作原则，采用现场核查、台账查阅、人员考核、采样检测、流程推演五种方式开展，累计核查重点区域47个、查阅制度台账129份、考核各级各类人员326名、采集环境及物表样本789份、推演院感暴发应急处置流程3次，共排查出风险点23个，现场完成整改17个，限期整改6个，现将自查具体情况报告如下。

二、院感防控体系建设情况

（一）组织架构与人员配置

我院严格落实院感防控“一把手”负责制，院长担任院感管理委员会主任，分管医疗副院长担任副主任，委员会成员覆盖所有临床、医技、行政科室负责人。院感科现有专职工作人员12名，其中主任医师1名、副主任医师2名、主管护师6名、公共卫生医师3名，人员配置达到每开放150张床位配备1名专职人员的标准，较国家要求的每200张床位配备1名的标准高出25%。2026年度共组织院感管