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(2026年)慢病自我管理方案计划小组活动

2026年慢病自我管理方案计划小组活动周期为12个月，覆盖辖区内确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨性关节炎四类慢病患者共120名，按疾病类型、病程阶段、年龄区间分层划分12个小组，每组10人，配备1名全科医师、1名健康管理师、1名同病种康复标兵作为小组带教人员。

活动核心目标

总体目标

以提升慢病患者自我管理效能为核心，构建“医防协同、同伴互助、家庭支撑”的三位一体慢病管理模式，降低四类慢病并发症发生率、减少患者年住院频次、控制疾病进展、提升患者生存质量，逐步形成可复制、可推广的基层慢病自我管理标准化路径。

细分目标

1.知识知晓层面：到2026年底，入组患者对所患慢病的发病机制、并发症危害、日常管理要点知识知晓率达到95%以上，用药误区、膳食误区、运动误区纠正率达到100%。

2.行为依从层面：入组患者自我监测依从性达到85%以上，规范用药依从性达到90%以上，规律运动坚持率达到80%以上，膳食符合疾病要求占比达到75%以上。

3.指标控制层面：高血压患者血压达标率较基线提升20%，2型糖尿病患者糖化血红蛋白达标率较基线提升18%，慢阻肺患者年急性加重频次较基线减少30%，骨性关节炎患者疼痛视觉模拟评分较基线下降4分及以上。

4.体系构建层面：培育不少于20名慢病自我管理骨干患者，搭建12个长效运营的病友互助小组，形成