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(2026年)院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改

2026年第二季度省级、市级卫健委联合组织的院感质量专项督查覆盖我院门诊、住院部、医技科室、后勤保障四大板块共32个核心点位，累计排查出重点问题17项、一般问题42项，所有问题均现场出具整改通知书、明确责任归属与整改时限，现将全部问题的对应整改措施细化落实如下：

1.重症医学科多重耐药菌防控漏洞整改

针对检查发现的3例鲍曼不动杆菌感染病例未落实接触隔离标识、医务人员手卫生依从性仅为62%、床单元消毒频次不足、感染与非感染患者未做物理隔断等问题，明确责任主体为ICU主任、护士长、感控科专职包片干事，整改时限为7个工作日，具体整改措施如下：

?立即对ICU现存11例多重耐药菌感染病例逐一核对感染类型、菌种信息，在床头卡、病历夹、患者腕带三处统一粘贴橙色接触隔离标识，标识明确标注感染菌种、隔离类型、防控要点，对3例未标识病例的管床医师、责任护士按照院感考核细则扣罚当月绩效10%，要求在科室晨会上做公开检讨。同步回溯2026年1月至6月ICU所有47例多重耐药菌感染病例的防控记录，排查是否存在院感暴发隐患，对留存的21份阳性菌株开展同源性检测，确认未出现聚集性同源感染后，建立季度同源性检测机制，每季度对所有多重耐药菌菌株开展一次基因测序，及时发现聚集性感染风险。

?7个工作日内完成ICU全体42名工作人员的多重耐药菌防控专项培训