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(2026)消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

2026年消毒供应室护理不良事件统计与分类

不良事件总体概况

2026年某三甲医院消毒供应室共上报护理不良事件27起，均为主动上报案例，无因不良事件导致的医疗纠纷或患者伤害。相较于2025年的35起，年度不良事件发生率下降22.86%，但仍存在部分高频问题需重点关注。从事件严重程度划分，一般不良事件24起（占88.89%），严重不良事件3起（占11.11%），严重事件均为灭菌失败导致的无菌器械包流入临床。

不良事件分类及占比

1.器械回收遗漏：共6起，占总事件的22.22%。其中手术器械包内细小器械遗漏4起（如显微镊尖端、持针器锁扣配件），