医院病历书写与管理制度.docxVIP

医院病历书写与管理制度.docx

医院病历书写与管理制度

第一章总则

第一条为规范本院病历书写、保管、质控及归档管理工作，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等国家法律法规及行业标准，结合本院诊疗工作实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室全体医务人员，涵盖门诊、急诊、住院患者的全部病历资料，包括纸质病历和电子病历的书写、修改、审核、保存、调取、归档及销毁等全流程管理。

第三条病历是医务人员对患者疾病诊疗过程的真实、完整、客观记录，是医疗质量评价、医疗纠纷处理、医保结算、医学科研教学的核心依据。全体医务人员必须严格遵守本制度，保证病历资料的真实性、准确性、完整性、及时性和规范性。

第四条医院医务科为病历管理牵头部门，负责制度落实、日常质控、培训考核及问题整改；病案室负责病历归档、保管、借阅、统计及终身保存管理；各临床科室主任为科室病历管理第一责任人，主治医师、住院医师为病历书写直接责任人，护士、医技人员按职责完成对应病历记录工作。

第二章病历书写基本规范

第五条病历书写总体要求。所有病历记录必须客观真实、内容完整、逻辑清晰、表述准确、字迹工整，电子病历录入需格式规范、无错漏信息。严禁虚构、篡改、伪造、隐匿病历资料，严禁删除、涂改原始记录，如需修改必须严格遵循修改规范，保留原始记录痕迹。