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肝硬化腹水护理查房

第一章查房准备与评估

1.1患者信息速览

项目

内容

备注

姓名

张某某

匿名

性别/年龄

男/56岁

乙肝后肝硬化12年

入院日

2024-03-15

第3次腹水复发

诊断

失代偿期肝硬化伴大量腹水

Child-PughB9分

合并症

Ⅰ级肝性脑病、低钠血症

无活动性出血

腹围

102cm

入院时

体重

78.4kg

入院时

24h尿量

850ml

入院当日

1.2护理评估重点

①腹水程度：视诊腹部膨隆，移动性浊音阳性，B超示最大液深11.8cm。

②呼吸：膈肌抬高致呼吸浅快22次/分，SpO?94%吸空气。

③营养：MUST评分3分，近1月体重下降4kg，血清白蛋白24g/L。

④皮肤：脐周毛细血管扩张，下肢凹陷性水肿++，骶尾部Ⅰ期压疮2cm×3cm。

⑤心理：HADS焦虑11分，担心“抽一次水就得抽一辈子”。

⑥家庭：老伴陪床，家庭年收入5万，自费比例高，对TIPS犹豫。

1.3护理问题优先级

序号

护理问题

依据

目标时限

1

体液过多与门脉高压钠水潴留有关

腹围日增2cm

72h内腹围下降≥3cm

2

气体交换受限与大量腹水致膈肌上移有关

呼吸频率22次/分

24h内呼吸≤20次/分

3

营养失衡低于机体需要

白蛋白24