(2026年)口腔诊所医保管理制度.docxVIP

(2026年)口腔诊所医保管理制度

2026年本口腔诊所医保管理制度严格遵循《国家医疗保障局关于进一步优化口腔医疗服务医保支付管理的通知》《2025-2027年口腔医用耗材集中带量采购落地执行细则》及属地医保局最新监管要求制定，覆盖诊所医保服务全流程、全岗位、全人员管理，确保医保基金使用安全、规范、高效。

医保经办岗位管理职责

医保管理负责人职责

诊所法定代表人为医保管理第一责任人，全面负责医保政策落地、内部医保管理体系搭建、医保风险防控及稽核配合工作，每月牵头召开1次医保管理工作会议，梳理当月医保运行数据、风险预警及问题整改情况，对接属地医保局的各项工作要求，确保诊所医保服务符合监管标准。

专职医保经办专员职责

配备1名以上专职医保经办专员，需持有属地医保局颁发的医保经办岗位培训合格证书上岗，主要负责医保政策上传下达、医保结算数据审核、智能监控预警处理、参保人员咨询接待、医保台账整理及稽核资料准备工作，每日核对当日医保结算数据与就诊病历、处方、耗材使用记录的一致性，每月5日前完成上月医保结算申报及对账工作，每季度完成1次内部医保风险自查并形成自查报告上报医保管理负责人。

临床医师职责

所有在本诊所执业的临床医师需完成每年不少于8学时的医保政策专项培训并考核合格后方可开展医保服务，接诊参保人员时需严格核验身份，按照医保目录规定开具诊疗项目、药品及耗材处方，严格把握适应症，不得过度医