2026年医保违规行为专项整治实施方案.docxVIP

2026年医保违规行为专项整治实施方案

为严厉打击医保领域各类违法违规行为，筑牢医保基金安全防线，保障参保群众合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及国家医保局2026年基金监管工作部署，结合本地区医保基金运行实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以“零容忍”态度严肃查处医保基金使用全链条违法违规行为，实现定点医药机构检查全覆盖、举报线索核查全覆盖、重点领域整治全覆盖。2026年全年追回违规医保基金不低于上年度基金支出总额的1.2%（依据近3年全国平均基金追回比例1.1%-1.3%区间确定），定点医药机构违规行为发生率较2025年下降15%以上，典型案例公开曝光率达到100%，群众对医保基金监管工作满意度提升至90%以上。通过专项整治，进一步健全医保基金监管长效机制，规范定点医药机构服务行为，强化参保人员守法意识，坚决遏制医保基金“跑冒滴漏”，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、整治范围

本次专项整治覆盖本行政区域内所有医保基金使用相关主体，具体包括：

1.定点医疗机构：综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）、门诊部、诊所、互联网医院等；

2.定点零售药店：实体药店、网