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2026年下肢骨折居家康复一科一品随访护理方案

一、方案背景与依据

（一）政策与行业依据

本方案严格遵循《“健康中国2030”规划纲要》中“提升慢性病、疾病恢复期患者居家护理服务供给”的要求，落实国家卫健委《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫医发〔2025〕3号）、中国康复医学会《成人下肢骨折康复指南（2025版）》相关规范，以“一科一品”专科护理品牌建设为核心，聚焦下肢骨折患者出院后康复断层问题，构建全周期随访护理体系。

（二）临床数据支撑

2024年全国骨科护理质控中心监测数据显示：下肢骨折患者出院后3个月内并发症发生率为28.7%，其中深静脉血栓（DVT）发生率8.2%、关节粘连发生率12.4%、压疮发生率3.1%、二次骨折发生率2.9%；仅31.2%的患者能严格遵医嘱完成康复训练，居家康复依从性不足40%，患者出院后6个月生活能力（ADL）评分较出院时仅提升14.3分，远低于院内康复提升水平。本方案通过延续性随访干预，目标将下肢骨折患者居家康复并发症发生率降至10%以下，康复训练依从性提升至85%以上，出院后6个月ADL评分≥80分。

二、随访管理体系搭建

（一）团队配置与职责

组建“骨科医师-康复治疗师-专科护士-社区护士-照护者”五位一体随访小组，所有人员均需通过专项培训考核后方可上岗：

1.骨科主治医师（1名/组）：负责患者康复阶段风险评估、内