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医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(范文)

医疗机构销毁过期麻醉药品、精神药品申请表

一、申请单位基本信息

项目名称

具体内容

医疗机构名称

[填写医疗机构法定全称]

《医疗机构执业许可证》编号

[填写许可证编号]

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》编号

[填写印鉴卡编号]

单位地址

[填写详细注册地址]

联系人

[填写具体联系人姓名]

联系电话

[填写办公电话及手机号]

申请日期

年月日

二、待销毁药品明细清单

序号

药品通用名称

商品名称

规格

剂型

生产厂家

生产批号

有效期至

批准文号

单位

数量

原购入日期

原购入数量

剩余数量

销毁原因

药品来源

存储条件

外观描述

备注

1

盐酸哌替啶注射液

[商品名或无]

1ml:50mg

注射剂

[具体生产厂家]

[批号]

YYYY-MM-DD

国药准字HXXXXXXXX

支

[数量]

YYYY-MM-DD

[数量]

[数量]

过期

市医药公司采购

2-8℃冷藏

液体澄清，无浑浊、沉淀、变色

麻醉药品

2

硫酸吗啡缓释片

[商品名或无]

30mg

片剂

[具体生产厂家]

[批号]

YYYY-MM-DD

国药准字HXXXXXXXX

片

[数量]

YYYY-MM-DD

[数量]

[数量]

过期

市医药公司采购

遮光、密封保存

片剂完整，色泽均匀，无潮解、粘连

麻醉药品

3

地西泮注射液

[商品名或无]

2ml:10