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病案室岗位职责说明

一、引言

病案室作为医疗机构重要的医技科室与信息管理部门，承担着医疗病案信息的收集、整理、保管、利用等关键职能。其工作质量直接关系到医疗质量、教学科研、医院管理、医疗统计、医疗保险及法律凭证等多个方面。为确保病案管理工作的规范化、制度化和科学化，明确岗位职责，提高工作效率与服务质量，特制定本岗位职责说明。

二、核心职责概述

病案室工作人员需严格遵守国家相关法律法规及医院各项规章制度，以高度的责任心和严谨的工作态度，确保病案信息的真实性、完整性、准确性、安全性与可及性，为医院各项工作的顺利开展提供优质的病案信息服务。

三、具体岗位职责

（一）病案的接收、整理与质控

1.病案接收：按规定流程接收各科室送达的出院（或离院）病案，核对病案数量、页数及相关医疗文书（如病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、手术记录、护理记录、出院小结等）的完整性，发现问题及时与相关科室沟通解决。

2.初步整理：对接收的病案进行初步排序、检查，确保文书顺序符合规范要求，去除不必要的杂物，对破损页面进行修补。

3.质控协助：参与或协助进行病案书写质量的初步检查，重点关注病历首页信息的准确性、必填项的完整性，以及医疗文书书写的规范性，对发现的问题按规定流程反馈。

（二）病案的编码与录入

1.疾病与手术操作编码：根据国际疾病分类标准（ICD）及国家相关编码规范，对出院病案进行