胆囊切除术（腹腔镜）知情同意书.docx

胆囊切除术（腹腔镜）知情同意书

一、诊断与拟实施医疗方案说明

患者目前经完善病史采集、体格检查、实验室检验（血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病筛查、肿瘤标志物筛查等）、影像学检查（腹部超声/腹部CT/MRCP等），术前已明确胆道走形、排除隐匿性胆道病变，明确诊断为：________________________（如慢性胆囊炎伴胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊结石合并糖尿病等），符合《中国慢性胆囊炎胆囊结石诊疗指南（2021版）》《腹腔镜胆囊切除术操作规范》明确的手术指征，本次拟实施全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术（以下简称LC），术中根据情况调整手术方案，必要时中转开腹胆囊切除术，