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非医务管理人员医疗质量基础管理指南

首诊接诊时哪怕接诊患者不属于本专业诊疗范围，也要先完成病史采集、体格检查、初步处理并记录在病历中，绝不允许以任何理由推诿急危重症患者，需要转科治疗时，必须整理好全部病历资料，当面跟接班科室值班医师交代清楚患者目前生命体征、已采取的处理措施、目前存在的风险点，陪送患者完成交接并签字确认，绝不允许让患者及家属自行前往转科科室。住院医师每日上班后必须先巡查自己分管的所有患者，重点查看新入院、术后、病情不稳定的患者，核对输液进度、观察伤口敷料渗血渗液情况、询问患者夜间睡眠饮食和症状变化，整理好昨夜生命体征和检验检查结果后再参加交班会，主治医师查房时要针对每一位新入院患者梳理诊断逻辑，核对下级医师病史采集是否遗漏阳性体征，调整治疗方案，亲自跟患者及家属交代病情和诊疗计划，主任查房每周至少开展两次，针对疑难危重病例要重新追问病史、补充体格检查，纠正不恰当的诊断和治疗方案，给下级医师梳理诊疗思路，同时抽查运行病历的书写质量，核对会诊意见是否落实到位，针对未按要求执行诊疗计划的情况及时提出整改要求。病历书写必须保证客观真实准确，抢救患者结束后必须在六小时内补完抢救记录，记录内容不能只笼统描述“患者病情稳定”，必须明确记录患者当日生命体征、症状变化、进食排便情况、辅助检查结果、调整的用药方案、患者及家属的诉求、会诊意见及执行情况，不能隐瞒或遗漏重要病情变化，修改病