病历书写基本规范.pptVIP

2018.7.2;主要内容与病历相关法律法规、部;第一部分与病历相关的法律法规、;◆法律《中华人民共和国;一、《中华人民共和国执业医师法;第五十五条医务人员在诊;第五十七条医务人员在诊疗活动;第二部分病历书写基;病历书写基本规范：共九章病历书;一、病历书写基本要求1、病历书;5、日期和时间◆使用阿拉伯数字;6、时限●门（急）诊病历:患;7、计算机打印病历：按照卫生部;一.入院记录●指;完整住院病历结构图初步、修正诊;1、入院记录书写要求及内容（1;主诉的错误举例每到冬季出现上;（3）现病史：指本次;错误示例主诉：胸闷、气促，反复;评析主诉：呕血、黑便1天。;主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个;（4）既往史：●指患者;既往史错误举例患者以往健;（5）个人史，婚育史、月经史，;个人史错误举例曾到过广州;（6）体格检查：按照系统、检;体查记录T37.;（8）辅助检查：指入院前所作的;疾病诊断填写要求：本科疾病放在;入院病历（俗称大病历）由实习医;二、病程记录23项;1、首次病程记录患者入院后由经;2、日常病程记录由经治医师书写;间隔时间：依据患者的病情(护理;3、上级医师查房记录上级医师：;■上级医师首次查房记录：;上级医师日常查房记录：1、;日常病程记录错误举例病人