胆结石护理诊断及护理措施.docxVIP

胆结石护理诊断及护理措施

第一章疾病认知与护理评估

1.1胆结石的病理生理基础

胆汁中胆固醇、胆色素或钙盐过饱和，胆囊排空障碍，黏膜慢性炎症，三者互为因果。结石机械刺激→胆囊壁缺血→前列腺素释放→疼痛；结石嵌顿→胆囊管梗阻→细菌感染→急性胆囊炎；长期刺激→胆囊壁纤维化→胆囊萎缩、癌前病变。

1.2护理评估核心维度

维度

关键指标

评估工具

频次

备注

疼痛

NRS≥4分

数字评分法

q4h

动态记录诱因、部位、放射

感染

T≥38℃、WBC10×10?/L

体温单+血常规

qd

寒战即复测

营养

体重下降5%/周、Alb35g/L

体重秤+生化

3次/周

记录膳食回顾

心理

HADS≥8分

医院焦虑抑郁量表

入院+术后3d

关注“恐癌”情绪

知识

问卷60分

自制胆结石知识问卷

入院+出院

共10题，满分100

第二章护理诊断与目标

2.1主要护理诊断（按NANDA-I）

1.急性疼痛与胆囊平滑肌痉挛及炎症刺激有关

2.体温过高与胆道感染有关

3.营养失衡：低于机体需要与进食后疼痛加重、恶心呕吐有关

4.焦虑与对手术及术后生活质量担忧有关

5.知识缺乏与缺乏结石预防及术后饮食知识有关

2.2目标设定（SMART）

诊断

短期目标（≤3d）

长期目标（≤出院）

急性疼痛

NRS≤2分

无痛状态维持24h

体温过高

T≤37.2℃连续24h

出院