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(2026年)临终病人病情(生存期)评估单

2026年临终病人病情（生存期）评估单为临床医护团队提供标准化、精准化的临终患者病情及生存期预测工具，涵盖患者基础信息、核心病情维度评估、生存期分层预测、干预方案适配及多学科协作记录五大核心模块，所有评估项均基于2025版《中国临终关怀临床实践指南》及AI辅助生存期预测模型V3.0制定，确保评估结果的科学性与可操作性。

一、基础信息模块

1.患者核心标识信息

?患者唯一医疗ID：______（关联电子病历系统，自动同步患者既往诊疗记录、影像资料及检验报告）

?姓名：______性别：□男□女□其他年龄：______岁出生日期：______年______月______日

?主要诊断：______（ICD-11编码：______，自动匹配2026版国际疾病分类标准，关联疾病进展分期）

?次要诊断：______（含并发症、基础疾病，如高血压3级、2型糖尿病伴肾病等，ICD-11编码：______）

?入院/转入临终关怀科日期：______年______月______日评估日期：______年______月______日______时

?评估人员：______（资质：□副主任医师及以上□主治医师□主管护师及以上□专职临终关怀师，需具备临终关怀专科培训证书）

?协作评估人员：□营养师□心理治疗师□社会工作者□