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医院消毒隔离督查评价细则

一、督查适用范围与评价规则

本细则适用于各级各类医疗机构内部消毒隔离质量的常态化督查与评价，核心依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等国家规范制定，采用百分制评分法，督查方式结合资料查阅、现场查看、人员考核、物体采样检测四种方式开展，评价等级划分：得分≥90分为优秀，80分≤得分≤89分为合格，70分≤得分≤79分为基本合格，得分＜70分为不合格。院感管理部门每月开展重点科室抽查，每半年完成全院所有临床、医技科室全覆盖督查，每次督查形成评价反馈，要求责任科室7个工作日内完成整改，督查结果纳入科室年度绩效考核。

二、组织管理与制度建设（15分）

1.组织架构（3分）

要求：医疗机构建立院感-科室-病区三级消毒隔离管理网络，院感专职人员配置符合国家要求：开放床位每200-250张配置1名专职院感管理人员，二级医疗机构开放床位每250-300张配置1名专职院感管理人员，基层医疗机构至少配备1名专兼职院感管理人员，院感管理委员会每季度至少召开1次消毒隔离质量专题会议，研究解决存在问题。

评价标准：未建立三级管理网络扣3分，专职人员配比不达标，每缺1名专职人员扣1分，每少召开1次专题会议扣0.5分，本项扣完为止。

2.制度建设（5分）

要求：结合最新国家规范修订完善消毒隔离核心制度，涵盖手卫生管理