医院手卫生管理考核评价标准.docx

医院手卫生管理考核评价标准

一、组织管理体系（15分）

（一）管理架构（6分）

1.成立医院感染管理委员会牵头的手卫生管理工作组，明确院长为第一责任人，感控科、护理部、医务科、后勤保障科、财务科为核心成员部门，每少1个责任部门扣1分，未明确第一责任人扣2分。

2.临床科室、医技科室、后勤部门分别设立手卫生监督员，由科室感控护士/医生兼任，覆盖率需达100%，每低5%扣1分，未设立监督员的科室每发现1个扣2分。

3.手卫生管理工作组每季度召开专项工作会议，分析问题、部署整改，未召开会议扣2分，无会议记录、整改追踪台账各扣1分。

（二）制度建设（5分）

1.制定符合《医务人员手卫生规范》（