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医院重点人群健康管理服务工作方案

为深入落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及属地卫生健康部门重点人群健康保障工作要求，构建“预防-筛查-干预-随访-救治”全链条健康管理服务体系，切实降低重点人群疾病发生率、恶化率及重症风险，结合我院服务能力及辖区人口结构实际，制定本工作方案。

一、服务对象界定

本方案所指重点人群为辖区内常住居民（居住满6个月及以上）中6类群体，具体标准及基数核算如下：

1.65岁及以上老年人：出生日期在服务年度1月1日前满65周岁，截至2024年6月辖区登记在册共18742人，其中失能/半失能老人1249人、独居老人876人、空巢老人2135人。

2.0-6岁儿童：辖区内常住适龄儿童，截至2024年6月登记在册共9237人，其中早产儿312人、低出生体重儿247人、过敏体质儿童419人、留守儿童183人。

3.孕产妇：辖区内常住妊娠女性，年度预计新增服务对象约1100人，其中高龄妊娠（35岁及以上）占比28.7%、合并基础疾病（高血压、糖尿病、甲状腺疾病等）占比16.2%、有不良孕产史占比4.9%。

4.慢性病患者：明确诊断的原发性高血压患者8946人、2型糖尿病患者3721人，其中血压/血糖控制不满意者分别占21.3%、24.7%，合并并发症患者分别占18.5%、22.1%。