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医院血栓防治质量评价标准

一、组织管理体系评价（15分）

1.1专项管理组织架构（5分）

1.成立医院血栓防治管理委员会，由医疗副院长任主任委员，成员涵盖医务部、护理部、临床科室（心内科、神经内科、呼吸科、血管外科、骨科、妇产科、重症医学科、急诊科、肿瘤科、老年医学科等）、检验科、影像科、药学部、信息科、质量管理科负责人，委员会每季度至少召开1次专项工作会议，研究解决血栓防治流程优化、质量改进、人员培训等问题，查看会议纪要及问题整改记录，缺一次会议扣1分，整改闭环率未达100%扣2分。

2.各临床科室设立血栓防治管理小组，由科主任任组长，配备1名专科医师、1名专科护士作为科室血栓防治联络员，负责科室血栓防治日常管理、风险筛查评估、病例上报、质量自查工作，联络员每月参加医院层面专项培训及工作例会，未设立小组扣3分，联络员参会率低于90%扣1分。

3.明确各部门职责分工：医务部负责制度制定、流程监管、多学科会诊协调；护理部负责护理人员培训、风险筛查督导、预防措施落实；信息科负责血栓防治相关数据的信息化采集、统计分析；质量管理科负责质量指标监测、定期考核反馈，职责未明确到部门扣2分，出现职责推诿1次扣1分。

1.2制度与流程建设（6分）

1.制定符合《中国血栓性疾病防治指南》《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》的院内血栓防治制度，涵盖VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估、预防方