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妇产科病历书写[1]模板.docx

妇产科病历书写[1]模板.docx

    妇产科病历书写[1]模板

    第一章入院记录

    1.1一般项目

    项目

    内容

    姓名

    张**

    性别

    女

    年龄

    32岁

    民族

    汉族

    婚姻

    已婚

    职业

    公司职员

    出生地

    江苏省南京市

    入院时间

    2024-03-1809:15

    记录时间

    2024-03-1810:30

    病史陈述者

    患者本人（可靠）

    主诉

    停经39+2周，下腹阵痛4小时

    1.2现病史

    患者末次月经2023-06-12，预产期2024-03-19。孕期定期于我院产检，NT、唐筛、OGTT、系统超声均未提示异常。4小时前出现下腹规律性胀痛，间隔5-6分钟，持续30-40秒，伴少量血性分泌物，无阴道流液，自觉胎动正常。急诊拟“孕3产0孕39

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