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护理质量持续改进案例分析

护理质量是医院核心竞争力的重要组成部分，直接关系到患者的安全与康复。持续改进护理质量，是提升整体医疗服务水平、保障医疗安全的永恒主题。本文将以某三甲医院内科病房针对“给药错误率较高”这一问题开展的持续质量改进项目为例，详细阐述改进过程、方法及成效，旨在为临床护理质量管理提供借鉴与启示。

一、项目背景与问题识别

给药环节是临床护理工作中风险较高的环节之一，给药错误不仅可能导致治疗延误、病情加重，甚至可能危及患者生命。我院内科病房在过去半年的不良事件上报数据中显示，给药错误事件时有发生，主要表现为药物剂量错误、给药途径错误、给药时间偏差以及患者身份识别不清等。这一现象不仅增加了患者的痛苦和医疗成本，也给护理人员带来了较大的心理压力，影响了科室的整体护理质量评价。因此，降低给药错误率成为该科室亟待解决的问题。

通过对上报的给药错误事件进行初步回顾性分析，并结合日常护理工作观察，发现问题主要集中在以下几个方面：护理人员对新药知识掌握不足、工作流程存在漏洞（如双人核对执行不到位）、高峰期工作繁忙导致注意力分散、以及部分护理人员风险意识淡薄等。

二、原因分析

为深入探究给药错误的根本原因，科室成立了由护士长牵头，资深护士、质控护士及骨干护士组成的质量改进小组（QCC小组）。小组成员采用鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环”五个维度对给药错误的原因进行梳理和剖析：

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