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病历书写与管理自查自纠报告样版2026

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一、自查背景与目的

??为进一步加强医院病历书写管理，规范医疗行为，提高病历质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，结合卫生行政部门《关于加强医疗病历书写与管理工作的通知》精神，根据《医疗机构病历书写基本规范》及医院医疗质量安全管理相关要求，我院于202X年X月X日至X月X日对全院各临床、医技科室的病历书写质量进行了全面自查。本次自查通过随机抽查、现场调阅、系统核查等方式，对病历的时效性、完整性、规范性及内涵质量进行了客观评估。将自查情况及整改方案汇报如下：

二、自查基本情况

本次自查共抽查归档病历及在架病历XX份，运行病历XX份，覆盖全院各主要临床科室。根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及医院《病历质量评分标准》，对病历的书写格式、时限、内容完整性、逻辑性及法律合规性进行了量化评分。总体情况如下：

甲级病历率为XX%，乙级病历率为XX%，无丙级病历。总体病历书写质量基本达标，但部分环节仍存在较多问题，需引起高度重视。

三、自查发现的主要问题

（一）病历书写时效性不足

1.超时书写：部分病历（如首次病程记录、日常病程记录、出院记录）未能在规定时限内完成，尤其是在院的运行病历，存在“后补”现象，尤其是急诊、危重及转科病历，超时书写问题较为突出。

2.记录滞后：部分医师对病情变化、重要检查结果、抢救记录的记录不够及